Prullenbak aanvragen

Voortgang

33%

Uw gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

Beschrijf de gewenste locatie voor de prullenbak

Voeg in de bijlage een plattegrond met daarop uw voorgestelde locatie toe. Als dat niet lukt, beschrijf dan de gewenste locatie zo specifiek mogelijk.

Bijlage

Bestand(en) kiezen

Met wie vraagt u deze prullenbak aan?

Voor de buurt

Anders, namelijk…

Met wie vraagt u deze prullenbak aan?